No caso do aflibercepte, como outros tantos medicamentos registrados pela Anvisa, é possível pedir que a Justiça obrigue o plano de saúde Hapvida a custeá-lo por meio de uma liminar, desde que o paciente apresente a prescrição médica recomendando a necessidade da medicação.
RESUMO DA NOTÍCIA:
A cobertura tem sido determinada frequentemente nos tribunais de Justiça, uma vez que é dever do plano de saúde prezar pela manutenção da saúde de seus segurados, ainda que a ANS não preveja a cobertura de muitos medicamentos e procedimentos importantes.
O preço da caixa de aflibercepte pode variar entre R$ 2.658,00 e R$ 5.633,40. Sendo assim, trata-se de um medicamento de alto custo para boa parte dos pacientes com indicação médica, inclusive porque o tratamento pode exigir a utilização de mais de uma ampola.
De acordo com sua bula, o medicamento aflibercepte – de nome comercial Eylia® – está disponível em duas dosagens: 25 mg/ml e 40 mg/ml. É um medicamento injetável, que deve ser administrado sob a supervisão de um médico experiente.
O aflibercepte 25 mg/ml, em combinação com 5-fluoruracila, leucovorina, irinotecano (FOLFIRI), é indicado para pacientes com câncer colorretal metastático (CCRM) resistentes ou que tenham progredido após um esquema contendo oxaliplatina. Já o aflibercepte 40 mg/ml é indicado para:
Muitas vezes, para negar o custeio do Eylia, a Hapvida utiliza a ausência do medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), ou a exclusão contratual, ou que é um medicamento de uso off label.
“O paciente tem direito ao tratamento prescrito pelo médico e deve procurar a Justiça sempre que houver negativa. Nenhuma cláusula contratual se sobrepõe à lei", diz o advogado Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
Ou seja, nenhuma dessas justificativas é considerada plausível, já que o medicamento tem registro sanitário pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e esse é o critério fundamental para um medicamento ser custeado pelo plano de saúde.
As decisões consideram que a prescrição do medicamento cabe, apenas, ao médico do paciente, ainda que indique um medicamento não previsto pela ANS ou para um tratamento que não está descrito expressamente na bula (off label).
A Justiça costuma determinar a aplicação da injeção intraocular e do custeio do aflibercepte pela Hapvida, ou por qualquer outro plano de saúde, porque desconsidera as justificativas do plano para a negativa da solicitação do paciente.
“Há inúmeras decisões judiciais garantindo o fornecimento deste remédio a pacientes que entraram com o processo”, assegura Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde.
Observe um exemplo de decisão favorável:
Obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos morais. Plano de assistência médico-hospitalar. Segurada beneficiária portadora de doença degenerativa muscular do olho esquerdo. Médico responsável pelo tratamento receitara injeções com o medicamento ‘Eylia® Aflibercepte’. Admissibilidade. Ré se predispôs a ‘cuidar de vidas’, logo, deve proporcionar o necessário para que a paciente vá em busca da cura ou da amenização da adversidade na higidez. Apelante que deixou de responder a solicitação efetuada pela autora, a qual permanecera à espera por quase 40 dias, o que configura negativa de tratamento. Descaso do polo passivo configurado, ampliando a aflição psicológica da paciente, além do sofrimento ocasionado pela dor física. Danos morais caracterizados, inclusive ‘in re ipsa’. Verba reparatória compatível com as peculiaridades da demanda. Sentença que se apresenta adequada. Apelo desprovido
O entendimento da Justiça é que se o plano de saúde se predispôs a cuidar de vidas, ele deve fornecer o tratamento adequado ao segurado, quando necessário. Inclusive, nesse caso, são caracterizados danos morais, já que houve danos psicológicos “além do sofrimento ocasionado pela dor física”.
O advogado Elton Fernandes recomenda que se procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, porque a Justiça tende a ignorar o Rol de procedimentos da ANS e garantir o direito ao tratamento se a ação for bem-feita e bem fundamentada.
Sendo assim, pedir que seu médico elabore um bom relatório clínico com as consequências do não tratamento é essencial para que você possa entrar com ação judicial e buscar que o seu plano de saúde forneça esse tratamento a você por meio de uma liminar, que pode ser concedida em até 48 horas.
A cobertura do aflibercepte pode ser obtida em qualquer plano de saúde: Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro.
O processo acaba sendo bastante rápido e eficaz. O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde, através de assessoria jurídica online ou presencial, poderá orientá-lo sobre seus direitos, casos de reajuste abusivo, erro médico ou odontológico, cobertura de tratamentos médicos, entre outros.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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