Planos de saúde devem custear o Ácido Zoledrônico

Planos de saúde devem custear o Ácido Zoledrônico

Saiba sobre a obrigação dos planos de saúde em custear o Ácido Zoledrônico

Medicamentos registrados na Anvisa são obrigatórios na cobertura de plano de saúde, mesmo fora do rol da ANS

 

Resumo da notícia:

  • O Ácido Zoledrônico está registrado na Anvisa, portanto, você tem direito ao medicamento;
  • Mesmo ausente no rol de procedimentos da ANS, o plano de saúde deve custear o Ácido Zoledrônico;
  • A Justiça costuma condenar os planos saúde que negam o fornecimento de Ácido Zoledrônico aos consumidores;
  • Com um bom relatório médico, você pode entrar com uma ação contra o plano de saúde com um pedido de tutela de urgência (liminar) e conseguir o Ácido Zoledrônico rapidamente;     

 

          Planos de saúde devem custear o Ácido Zoledrônico O Ácido Zoledrônico deve ser fornecido para qualquer categoria de um plano de saúde, é um direito do consumidor. Planos de saúde devem custear o Ácido Zoledrônico  

  Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde

 

O que é o medicamento Ácido - Zoledrônico?

O Ácido Zoledrônico trata as metástases ósseas, reduzindo a quantidade de cálcio no sangue de pacientes com hipercalcêmica coligida por tumor (HIT).

A medicação também previne complicações relacionadas ao esqueleto (fraturas causadas por patologias) em pacientes com o tumor num nível avançado com metástases ósseas.

A indicação do Zoledrônico também é prescrita para a prevenção da perda óssea decorrente do tratamento antineoplásicos. Normalmente essa perda óssea se deve ao tratamento com base de hormônios em pacientes com câncer de próstata ou câncer de mama.

 

Como funciona o medicamento Ácido Zoledrônico?

O medicamento Ácido Zoledrônico pertence ao grupo de medicações chamadas de bisfosfonatos, segundo estudos o Ácido Zoledrônico é uma das medicações com maiores recomendações médicas para o tratamento de doenças na parte óssea de um indivíduo.

A própria bula do medicamento especifica, o Ácido Zoledrônico age na diminuindo da taxa de reabsorção óssea e, é usado para reduzir a quantidade de cálcio no sangue. Esta alta quantidade de cálcio no sangue se deve a presença de um tumor.

Os tumores podem acelerar a reabsorção óssea normal, de modo que a liberação de cálcio do osso fique aumentada. Como citado no início do artigo, esta condição é conhecida como hipercalcêmica induzida por tumor (HIT).

Caso você tenha dúvida pergunte ao seu médico porque este medicamento está sendo prescrito para você, sendo que o relatório clínico prescrito pelo médico indica todos os detalhes da sua doença e o método na qual a doença vai ser tratada.

Saiba que a partir da recomendação médica indicando o Ácido Zoledrônico para o seu tratamento, o plano de saúde é obrigado a custeá-lo.

 

Quando não deve usar o Ácido Zoledrônico?

A própria bula do medicamento contraindica uso do Ácido Zoledrônico nos seguintes casos:

  1. Caso você tenha alguma alergia (hipersensível) ao Ácido Zoledrônico;
  2. Se você estiver grávida ou amamentando, no geral este medicamento é contraindicado para uso por gestantes.

 

Qual plano de saúde cobre o Ácido Zoledrônico, a modalidade do convênio médico interfere no meu direito?

Não. Qualquer plano de saúde deve cobrir o medicamento Ácido Zoledrônico, as categorias vigentes dos planos de saúde não interferem no seu direito ao Zoledrônico, o fato do medicamento estar inscrito na Anvisa já obriga o plano de saúde em custeá-lo em qualquer modalidade.

Qualquer alegação dos convênios médicos em relação ao não custeio do Zoledrônico é ilegal. O posicionamento da Justiça costuma estar favorável aos consumidores, o Código de Defesa do Consumidor lhe garante o direito ao Ácido Zoledrônico.

As categorias de um plano de saúde são:

  1. Plano de saúde individual/familiar: Essa categoria envolvida em um plano de saúde é focada para um único indivíduo ou para os seus familiares, nesta categoria o consumidor não pode ser restrito a um medicamento regulado pela Anvisa, portanto, o consumidor está coberto a qualquer medicamento, seja um medicamento regulado recentemente na Anvisa ou de alto de custo.
  2. Plano coletivo por adesão ou empresarial: Ambas as categorias são focadas para empresas e pessoas jurídicas, porém, o medicamento Ácido Zolendrônico e diversos outros tipos de medicações inscritos na Anvisa são obrigatórios em um plano de saúde.

 

Conforme citado acima, a categoria do plano de saúde não interfere em absolutamente nada no seu direito ao medicamento Ácido Zoledrônico.

Normalmente os planos de saúde alegam que o tipo de categoria do plano de saúde interfere diretamente no fornecimento do Zoledrônico, porém, essa afirmação é ilegal, como citado anteriormente, o plano de saúde não pode negar o custeio de um medicamento que esteja presente na Anvisa.

 

Mesmo o Ácido Zoledrônico estando ausente no rol de procedimentos da ANS, o plano de saúde deve cobrir?

Sim. O plano de saúde deve cobrir o Ácido Zoledrônico mesmo que não esteja no rol de procedimentos da ANS já que, qualquer medicamento que estando reegistrado na Anvisa já obriga o convênio médico de custear, simplificando, o rol de procedimentos da ANS é só o básico do que um plano de saúde deve custear e há outras regras que obrigam os planos de saúde a fornecer outros tantos tratamentos, como é o caso do Ácido Zoledrônico.

 

Saiba o que é o rol de procedimento da ANS:

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regula e fiscaliza todo o serviço do setor da saúde, na teoria ela deve manter o mercado de planos de saúde equilibrado. O rol de procedimentos da ANS é uma simples lista de medicamentos onde um plano de saúde deve cobrir aqueles tratamentos, mas não apenas estes, pois como já explicado, há diversas leis que obrigam os planos de saúde a custearem outros tantos tratamentos.

 

Saiba qual é a função da Anvisa:

A Anvisa tem a função de atuar no controle sanitário, na regulação e produção de medicamentos no Brasil. O ato da Anvisa determinar o registro sanitário de medicamentos que são importados os tornam nacionalizados, ou seja, mesmo que produzido no exterior, o registro do remédio pela Anvisa possibilita que o SUS e o plano de saúde seja processado para fornecer um medicamento.

 

Podemos identificar a função de cada agência, podemos dizer que a ANS tem pouco ajudado os consumidores pela alta demanda de processos e medicações. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) provavelmente não vai resolver o seu problema. Se o medicamento prescrito pelo seu médico estiver regulado na Anvisa automaticamente você tem direito a ele, mesmo que a ANS diga o contrário.

 

Diante da negativa do plano de saúde em cobrir o Ácido Zoledrônico, não tenha medo de entrar com uma ação contra o convênio médico, não fique esperando a operadora rever o seu posicionamento de negativa ou que a ANS te ajude. Procure imediatamente um advogado especialista em ação contra plano de saúde.

 

Qualquer médico pode prescrever o Ácido Zoledrônico para tratar a minha doença? 

Sim. Qualquer médico pode prescrever o uso do Ácido Zoledrônico, basta que a partir do diagnóstico médico seja constatada a necessidade do Ácido Zoledrônico.

Independentemente do médico, a escolha da forma na qual a patologia vai ser tratada é exclusiva do seu médico de confiança.

A partir do relatório do médico relatando a sua necessidade do Ácido Zoledrônico, entre com uma ação contra o plano de saúde, e obrigue o convênio médico em custear a medicação.

Acompanhe o artigo e veja que você tem direito de entrar com uma ação contra o plano de saúde e, lutar pelo medicamento Ácido Zoledrônico, pois tal direito está estabelecido em lei.

 

O plano de saúde pode escolher outro medicamento além do prescrito pelo médico?

Não. O plano de saúde não pode interferir na relação médico-paciente, independente do medicamente ser de alto custo ou não, a partir do registro da medicação na Anvisa o custeio é obrigatório.

Como citado anteriormente no artigo, quem escolhe o melhor medicamento para tratar qualquer doença diagnosticada é o médico, a base na qual é escolhida a medicação é estabelecida pelo relatório clínico, apontando o medicamento que tenha comprovações científicas mais eficazes ao medicamento indicado.

 

Existem determinações na Justiça relatando a ilegalidade dos planos de saúde em negar o medicamento Ácido Zoledrônico?

Sim, segundo o advogado especialista no Direito da Saúde Elton Fernandes, há inúmeros casos Justiça onde os convênios médicos foram condenados por negar o custeio do Zoledrônico para os pacientes.

Os casos variam, normalmente os planos de saúde alegam que o medicamento não está previsto no contrato, ou que não está no rol de procedimentos da ANS.

Veja os casos onde os planos de saúde foram condenados fornecer o Ácido Zoledrônico para os consumidores:

 

Neste primeiro caso, o convênio médico foi condenado por alegar que o Ácido Zoledrônico não está no rol de procedimentos da ANS. Como citado anteriormente, sabemos que o rol da ANS é apenas uma lista básica de medicamentos que um plano de saúde tem que cobrir. A operadora também foi condenada por danos morais.

Plano de saúde. Fornecimento de medicação - ácido zoledrônico 5mg/100ml (aclasta). Negativa de cobertura médico - hospitalar. Ilegalidade. Incidência da lei nº 9.656/98. Incidência do código de defesa do consumidor. Questões sumuladas pelo tribunal. Dano moral caracterizado in re ipsa. Jurisprudência consolidada do stj. Honorários advocatícios que devem observar o § 2º do artigo 85 do cpc. Recurso parcialmente provido. Negativa de fornecimento de medicação - ácido zoledrônico 5mg/100ml (aclasta). Impossibilidade. Incidência da lei nº 9.656/98. Incidência da lei nº 8.078/90, conforme sumulado pelo stj. Ademais, a falta de menção ao exame nos róis da ans é irrelevante, porquanto tais relações não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Súmulas do tribunal. Dano moral caracterizado in re ipsa. Indenização devida. Sentença reformada apenas no tocante aos honorários advocatícios sucumbenciais

Já neste outro caso o convênio médico alegou que o Zoledrônico não está previsto no contrato, essa negativa de custeio é ilegal e, o convênio médico foi condenado a fornecer o tratamento ao consumidor.

Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Autora portadora de osteoporose. Negativa de cobertura do medicamento Aclasta (Acido zoledrônico). Prescrição médica. Alegação da ré de que o medicamento não está previsto no rol da ANS e que há exclusão contratual para tal cobertura. Medicamento registrado na ANVISA e que, a rigor, faz parte do próprio tratamento de osteoporose, o qual possui cobertura contratual para a doença. Negativa de cobertura que coloca em risco o próprio objeto do contrato. Atenuação do princípio do pacta sunt servanda. Sentença mantida. Negado provimento ao recurso.

No caso abaixo, o plano de saúde foi condenado exclusivamente a danos morais por se negar a cobrir o Ácido Zoledrônico.

Agravo de instrumento – plano de saúde – obrigação de fazer - autora portadora de osteoporose – pretensão ao fornecimento de tratamento com o uso de ácido zoledrônico (aclasta 5 mg/100ml) – insurgência do plano de saúde no que diz respeito à multa - multa cominatória fixada em prazo e com valores razoáveis - agravante que deve reunir todos os esforços para cumprir a determinação judicial - decisão mantida - recurso não provido.

No outro caso abaixo, o plano de saúde se negou a cobrir com o Ácido Zoledrônico. A alegação do convênio médico foi de que a medicação não é mais apropriada para o tratamento da patologia. Um plano de saúde não pode indicar qualquer tipo de método de tratar uma doença, o plano de saúde foi condenado a custear o Ácido Zoledrônico.

Obrigação de fazer – Fornecimento de medicamentos – Paciente portadora de "Osteoporose" – Ácido Zolendrônico 5mg/100ml (Aclasta) prescrito por ser contraindicado o uso de medicação via oral, devido à úlcera gástrica – Falta de interesse de agir não configurada – justificada a prescrição de medicamento específico – Dever de assistência à saúde – Inteligência do artigo 196 da Constituição Federal.

O plano de saúde não pode negar o custeio de uma medicação prescrita pelo seu médico e presente na Anvisa.

Seja qual for a alegação do plano de saúde, ela é ilegal, você tem o direito ao Ácido Zoledrônico.

Conforme citado anteriormente, o posicionamento da Justiça costuma ser favorável aos consumidores. Porém, caso o seu convênio médico te negue o medicamento Zoledrônico, você só vai conseguir a sua medicação entrando com uma ação contra o plano de saúde.

A operadora não vai rever sua negativa, portanto, reivindique os seus direitos.

 

Existe algo que pode me prejudicar se eu entrar com uma ação contra o plano de saúde?

Não. Nada pode te prejudicar se você entrar com uma ação contra o plano de saúde.

Os consumidores geralmente acham que os planos de saúde vão demarcar os segurados que entrarem com uma ação contra eles, porém, isso não se aplica.

O pensamento que haverá uma perseguição por parte dos planos de saúde prejudica os consumidores na busca do medicamento prescrito pelo médico.

Não fique com receio, entre em contato com um advogado especialista em ação contra plano de saúde, e lute pelo seu direito estabelecido em lei. 

 

É comum os planos de saúde se negarem a cobri o Ácido Zoledrônico?

Sim. Como citado nos casos na Justiça anteriormente, os planos de saúde costumam negar o custeio do Zoledrônico.

Sabendo do seu direito ao medicamento Ácido Zoledrônico, não se deixe levar pela negativa do plano de saúde. Entre em contato com um advogado especialista no Direito da Saúde, com o auxílio do advogado você pode entrar com uma ação contra o convênio médico reivindicando o Zoledrônico.

 

Meu plano de saúde se negou em cobrir o Ácido Zoledrônico, o que posso fazer?

Como citado anterior, o consumidor geralmente acha que o plano de saúde vai rever o seu posicionamento e cobrir com a medicação, porém, os casos onde os convênios médicos reveem a sua negativa são raras.

Primeiramente peça para o seu médico de confiança elaborar um relatório médico especificando a sua necessidade do uso do Ácido Zoledrônico.

O relatório médico vai ser determinante na busca pelo Ácido Zoledrônico.

Logo após o médico elaborar um bom relatório, peça para o plano de saúde por ESCRITO relatar o motivo na qual ele negou o Ácido Zoledrônico.

Munido com todos os documentos citados anteriormente, procure um advogado especialista no Direito da Saúde, o advogado ira conduzir todo o seu processo judicial.

 

Preciso do meu medicamento rapidamente, uma ação contra plano de saúde demora muito?

O advogado especialista em ação contra plano de saúde vai ser o responsável pela ação Judicial contra o plano de saúde, por meio da ação com o pedido de tutela (liminar) você pode conseguir o seu medicamento rapidamente.

A Justiça costuma tratar os casos de saúde com mais atenção, os pedidos de liminar em cidades, por exemplo, como São Paulo, é analisado em média em 48 horas, se deferida, o consumidor pode conseguir o direito ao medicamento rapidamente enquanto o processo tramita.

Ficou com maiores dúvidas sobre o que é uma liminar, clique aqui e saiba o que é uma liminar.

 

Quais documentos são necessários ter em mãos para ingressar com ação judicial contra meu plano de saúde?

Os principais documentos que são necessários para processo são:

  1. RG, CPF;
  2. Carteira do plano de saúde;
  3. Último comprovante de pagamento da mensalidade;
  4. Um bom relatório clínico feito pelo seu médico.

Geralmente os consumidores têm o conhecimento que é necessário uma série de documentações para entrar com uma ação contra um plano de saúde, porém, com as documentações citadas anteriormente, você já pode conseguir entrar com uma ação judicial e lutar pelo seu direito.

 

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