O plano de saúde Unimed deve custear abatacepte (Orencia), pois a Lei determina que todo medicamento registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) possui cobertura obrigatória pelo convênio médico.
“Sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde deve fornecer o tratamento a você mesmo fora do Rol da ANS, ou então, mesmo que você não preencha ao que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica”, enfatiza o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes.
No entanto, embora a cobertura do abatacepte esteja prevista em Lei, muitos planos de saúde se valem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para negar o fornecimento da medicação.
Se você necessita do medicamento abatacepte 250 mg, indicado em bula para pacientes com artrite reumatoide, artrite idiopática juvenil/artrite reumatoide juvenil, acompanhe o que diz o advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes.
A Lei estabelece que o plano de saúde Unimed deve custear abatacepte (Orencia), mas a ANS estabeleceu Diretrizes de Utilização Técnica para que o fornecimento da medicação por esse e outros planos de saúde seja obrigatório.
Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar, a cobertura do abatacepte será obrigatória quando preenchidos os seguintes critérios:
Apesar disso, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suas Diretrizes de Utilização não apresentam todas as possibilidades de tratamento existentes. Sendo assim, devem ser entendidos como o MÍNIMO que os planos de saúde devem custear.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
As normas estabelecidas pela ANS são inferiores à Lei. A Lei determina a cobertura e, por essa razão, a negativa de cobertura do abatacepte é ilegal e abusiva, ainda que a indicação médica esteja fora do previsto pela ANS.
Conforme citado anteriormente, a Justiça entende que a negativa de cobertura é ilegal e abusiva, uma vez que contraria a Lei e fere o objetivo do contrato, que é oferecer ao consumidor acesso aos tratamentos que lhe forem indicados.
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Autor diagnosticado com artrite reumatoide. Prescrição médica para o medicamento (abatacepte) a ser administrado por via intravenosa. Recusa de cobertura baseada em exclusão dos procedimentos do rol da ANS. Sentença que julgou procedente a ação. Insurgência de ambas as partes. Doença não excluída do contrato. Droga prescrita por profissional habilitado e que visa ao tratamento do autor. Recusa abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada. Hipótese de incidência da Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo. Precedentes. Honorários sucumbenciais fixados com base no valor da causa, à luz do artigo 85, §3º, do NCPC. Sentença reformada em parte. Recurso da ré negado e provido em parte o recurso do autor.
Veja que, no caso transcrito acima, a Justiça destaca que o medicamento foi indicado para uma “doença não excluída do contrato”. Além disso, ressalta que a recusa é abusiva, pois coloca o consumidor em “desvantagem exagerada”.
Para a Justiça não é relevante se o medicamento abatacepte está sendo indicado para um tratamento off label (fora da bula) ou mesmo o fato de ter sido prescrito por um médico não credenciado ao plano de saúde.
Para muitos, o abatacepte é considerado como um medicamento de alto custo e, justamente por essa razão, é essencial que os consumidores dos planos de saúde possam contar com o fornecimento da medicação quando necessário.
“O médico da sua confiança, credenciado ou não ao plano de saúde, irá elaborar um relatório clínico explicando mais ou menos o seguinte: qual é a sua doença, o que tem ocorrido com você, quais tratamentos você fez e, claro, porque este medicamento é essencial ao seu tratamento”, detalha o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde.
Em casos muito urgentes, a Justiça pode confirmar que o plano de saúde Unimed deve custear abatacepte (Orencia) antes mesmo de o processo ser finalizado. Isso acontece através da concessão de uma liminar.
Veja mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
A Lei é favorável ao consumidor, por isso, não tenha medo ou receio de processar o seu plano de saúde. As ações judicias são seguras e podem garantir em pouco tempo que o plano de saúde Unimed deve custear abatacepte (Orencia).
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.