A cobertura de abatacepte (Orencia) pelo plano de saúde Sul América é obrigatória porque a Lei determina que todo medicamento registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser coberto pelos planos de saúde.
Sendo assim, não importa o que diz o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e suas Diretrizes de Utilização Técnica sobre a obrigatoriedade de custeio dessa medicação pelos planos de saúde.
“Recusar o fornecimento do medicamento significa recusar o próprio tratamento médico prescrito ao paciente, colocando a saúde do doente em risco e descumprindo o objetivo do contrato", explica o advogado especialista em ação contra plano de saúde Elton Fernandes.
O abatacepte 250 mg é indicado em bula para o tratamento de pacientes com artrite reumatoide, artrite idiopática juvenil/artrite reumatoide juvenil e, à critério médico, também pode ser utilizado em tratamentos off label (fora do previsto na bula).
Diversas decisões judiciais já determinaram a cobertura de abatacepte pelos planos de saúde. Caso a sua solicitação tenha sido negada, continue acompanhando a leitura deste artigo e confira a explicação de um advogado especialista em plano de saúde.
Embora a Lei determine a cobertura de abatacepte (Orencia) pelo plano de saúde Sul América é muito comum que essa e outras operadoras se recusem a custear o medicamento. Nesses casos, o Rol da ANS é utilizado como justificativa.
“Sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde deve fornecer o tratamento a você mesmo fora do rol da ANS, ou então, mesmo que você não preencha ao que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica”, enfatiza o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes.
A Justiça se mostra favorável à liberação de medicamentos fora do rol da ANS e de suas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT), atualizados de dois em dois anos. A ANS estabelece que a cobertura do abatacepte será obrigatória desde que sejam preenchidos os critérios descritos a seguir.
No entanto, saiba que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suas DUT não podem impedir a cobertura desse tipo de medicamento, pois as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar são inferiores à Lei.
A Justiça pode determinar a cobertura de abatacepte (Orencia) pelo plano de saúde Sul América e considera que a negativa de custeio é considerada ilegal e abusiva. Afinal, negar o fornecimento de uma medicação registrada pela Anvisa contraria a Lei.
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Autor diagnosticado com artrite reumatoide. Prescrição médica para o medicamento (abatacepte) a ser administrado por via intravenosa. Recusa de cobertura baseada em exclusão dos procedimentos do rol da ANS. Sentença que julgou procedente a ação. Insurgência de ambas as partes. Doença não excluída do contrato. Droga prescrita por profissional habilitado e que visa ao tratamento do autor. Recusa abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada. Hipótese de incidência da Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo. Precedentes. Honorários sucumbenciais fixados com base no valor da causa, à luz do artigo 85, §3º, do NCPC. Sentença reformada em parte. Recurso da ré negado e provido em parte o recurso do autor.
Na decisão acima a Justiça destaca que foi negada cobertura para um medicamento indicado para uma doença coberta pelo contrato, o que se mostra contraditório, e reforça que a indicação foi feita por um profissional habilitado ao paciente.
Além disso, o tribunal reforça na decisão que a negativa de cobertura coloca o paciente/consumidor em desvantagem exagerada. Sendo assim, confirma que é dever do plano de saúde fornecer o medicamento abatacepte.
Para que a Justiça possa determinar a cobertura de abatacepte (Orencia) pelo plano de saúde Sul América é fundamental que você apresente a negativa de cobertura e um relatório médico bastante detalhado sobre o seu caso.
“O médico da sua confiança, credenciado ou não ao plano de saúde, irá elaborar um relatório clínico explicando mais ou menos o seguinte: qual é a sua doença, o que tem ocorrido com você, quais tratamentos você fez e, claro, porque este medicamento é essencial ao seu tratamento”, detalha o advogado Elton Fernandes.
Além do relatório e da negativa, documentos pessoais (RG e CPF, por exemplo), exames e relatórios médicos, a cópia do contrato e comprovantes de pagamento das últimas mensalidades também podem ser úteis para o processo.
Em casos considerados urgentes, ou seja, cuja demora do processo pode ocasionar riscos ao tratamento do paciente, é possível ingressar com um pedido de liminar e, ainda no início da ação, obrigar o plano de saúde a pagar o medicamento.
Entenda o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo a explicação no vídeo abaixo:
Ainda tem dúvidas sobre a cobertura do abatacepte ou outros medicamentos pelo seu plano de saúde? Consulte um advogado especialista em ações contra planos de saúde e saiba como a Justiça pode garantir o seu direito!
Entre em contato com o escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde e tire suas dúvidas sobre erro médico ou odontológico, cobertura de medicamentos e serviços médicos, reajuste abusivo no plano de saúde, entre outras.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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