Abatacepte (Orencia): plano de saúde NotreDame deve fornecer

Abatacepte (Orencia): plano de saúde NotreDame deve fornecer

Diversas decisões judiciais têm confirmado que o plano de saúde NotreDame deve cobrir abatacepte (Orencia) e todos os demais medicamentos que possuem registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).

 

“Este medicamento é registrado pela Anvisa, e diz a lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde”, afirma o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.

 

Sendo assim, embora o paciente não atenda aos critérios estabelecidos pelas Diretrizes de Utilização Técnica da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), negar a cobertura do medicamento é uma prática ilegal e abusiva.

 

  • Qual a orientação da ANS sobre a cobertura de abatacepte?
  • Como agir caso a cobertura desse medicamento seja negada?

 

O medicamento abatacepte 250 mg possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Caso você tenha problemas em acessá-lo, continue a leitura deste artigo e confira a orientação de Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde.

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Qual a orientação da ANS sobre a cobertura do medicamento abatacepte pelo plano de saúde?

 

A lei garante que o plano de saúde NotreDame deve cobrir abatacepte (Orencia). No entanto, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suas Diretrizes de determinam que a cobertura será obrigatória apenas para as seguintes indicações:

 

  • Artrite Reumatoide: pacientes com índice de atividade da doença maior que 10 pelo CDAI (Índice Clínico de Atividade da Doença), maior que 20 pelo SDAI (Índice Simplificado de Atividade da Doença) ou maior que 3,2 pelo DAS 28 (Índice de Atividade da Doença - 28 articulações), refratários ao tratamento convencional por um período mínimo de três meses com pelo menos dois esquemas utilizando drogas modificadoras do curso da doença (DMCDs) de primeira linha, de forma sequencial ou combinada.

  • Artrite idiopática juvenil (AIJ) - para os subtipos AIJ oligoarticular estendida, AIJ poliarticular, artrite Relacionada a entesite, artrite psoriásica e artrite indiferenciada: a cobertura será obrigatória para pacientes com atividade da doença, refratários ao tratamento convencional por um período mínimo de 3 meses; para o subtipo AIJ sistêmico: a cobertura será obrigatória para pacientes com atividade da doença, refratários ao tratamento convencional por 7 a 14 dias.

 

Apesar disso, as normas da ANS não podem ser consideradas superiores à Lei. Por essa razão, é possível obter a liberação de medicamentos fora do Rol da ANS ou que não preencham suas Diretrizes de Utilização.

 

Então, mesmo que a cobertura não esteja prevista pela ANS é possível obter o medicamento abatacepte pelo plano de saúde?

Exato. O plano de saúde NotreDame deve cobrir abatacepte (Orencia) mesmo que o medicamento seja indicado para um tratamento não previsto na bula (off label) ou pela ANS. Além disso, mesmo que seja um medicamento de alto custo.

 

"Nenhuma recusa de cobertura de medicamentos procedimentos, exames ou materiais prescritos pelos médicos são válidas. Todos os pacientes devem ter direito à cirurgia, materiais e exames que foram prescritos, mesmo que não conste no Rol de Procedimentos da ANS”, diz o advogado Elton Fernandes, especializado em ações contra plano de saúde.

 

Existem milhares de decisões judiciais determinando o fornecimento desse e de outros tantos medicamentos pelos planos de saúde, mesmo que estejam fora do Rol da ANS. Veja um exemplo:

 

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Autor diagnosticado com artrite reumatoide. Prescrição médica para o medicamento (abatacepte) a ser administrado por via intravenosa. Recusa de cobertura baseada em exclusão dos procedimentos do rol da ANS. Sentença que julgou procedente a ação. Insurgência de ambas as partes. Doença não excluída do contrato. Droga prescrita por profissional habilitado e que visa ao tratamento do autor. Recusa abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada. Hipótese de incidência da Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo. Precedentes. Honorários sucumbenciais fixados com base no valor da causa, à luz do artigo 85, §3º, do NCPC. Sentença reformada em parte. Recurso da ré negado e provido em parte o recurso do autor.

 

Observe que a decisão destaca “recusa abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada”. Além disso, os tribunais consideram que o Rol da ANS é o mínimo e não tudo o que os planos de saúde são obrigados a custear.

 

O que é necessário para ingressar com uma ação judicial?

Preferencialmente, tenha em mãos a negativa de cobertura, contendo a justificativa do plano de saúde, e um relatório médico detalhado sobre seu quadro de saúde e consulte um advogado especialista em ações contra planos de saúde.

 

“Tendo a recusa do plano de saúde e um bom relatório clínico, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde”, orienta o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde.

 

Em casos muito urgentes, nos quais o paciente corre riscos caso não utilize o quanto antes o medicamento, é possível obter na Justiça uma liminar determinando a cobertura do medicamento antes mesmo que o processo seja finalizado.

 

Acompanhe mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:

Lembre-se que ter acesso ao medicamento abatacepte pelo plano de saúde é seu direito como paciente e consumidor. Entre em contato com um advogado especializaddo em Direito à Saúde e saiba mais detalhes sobre como conseguir acesso ao tratamento o quanto antes.

Entre em contato e tire suas dúvidas

A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em casos envolvendo erro médico ou odontológico, cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

 

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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