Abatacepte (Orencia) pelo plano de saúde Amil: entenda como obter!

Abatacepte (Orencia) pelo plano de saúde Amil: entenda como obter!

Saiba que é possível obter na Justiça a cobertura do medicamento abatacepte (Orencia) pelo plano de saúde Amil, caso o fornecimento tenha sido negado. Os tribunais consideram que essa negativa é ilegal e abusiva.

 

“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do Rol da ANS, ou então, mesmo que você não preencha ao que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS”, explica o advogado Elton Fernandes, especialista em planos de saúde.

 

Desse modo, entenda da seguinte forma: o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e suas Diretrizes de Utilização Técnica não podem se sobrepor à Lei.

 

  • Em quais casos a cobertura do abatacepte está prevista pela ANS?
  • Como o paciente que não preenche aos critérios da ANS deve agir?
  • Quais documentos devem ser apresentados nesse tipo de processo?

 

Para entender melhor como a Justiça pode determinar a cobertura do medicamento abatacepte 250 mg pelo seu plano de saúde, continue a leitura deste artigo e veja as explicações de Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde!

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Não preencho aos critérios da ANS. Quando o fornecimento da medicação é obrigatório?

A cobertura de abatacepte (Orencia) pelo plano de saúde Amil deve ser obrigatória SEMPRE que o paciente apresentar prescrição médica indicando o remédio. No entanto, o fornecimento tem sido frequentemente negado pelos convênios.

 

Isso acontece porque, segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar, a cobertura do abatacepte pelo plano de saúde, seja da Amil ou de outra operadora, será obrigatória apenas quando forem preenchidos os seguintes critérios: 

 

  • Artrite Reumatoide: pacientes com índice de atividade da doença maior que 10 pelo CDAI (Índice Clínico de Atividade da Doença), maior que 20 pelo SDAI (Índice Simplificado de Atividade da Doença) ou maior que 3,2 pelo DAS 28 (Índice de Atividade da Doença - 28 articulações), refratários ao tratamento convencional por um período mínimo de três meses com pelo menos dois esquemas utilizando drogas modificadoras do curso da doença (DMCDs) de primeira linha, de forma sequencial ou combinada.

  • Artrite idiopática juvenil (AIJ) - para os subtipos AIJ oligoarticular estendida, AIJ poliarticular, artrite Relacionada a entesite, artrite psoriásica e artrite indiferenciada: a cobertura será obrigatória para pacientes com atividade da doença, refratários ao tratamento convencional por um período mínimo de 3 meses; para o subtipo AIJ sistêmico: a cobertura será obrigatória para pacientes com atividade da doença, refratários ao tratamento convencional por 7 a 14 dias.

 

No entanto, o Rol da ANS e suas Diretrizes devem ser entendidos como o mínimo – e não como tudo – o que os planos de saúde são obrigados a custear. Além disso, conforme citado anteriormente, são normas inferiores à Lei.

 

Então, o que deve ser feito caso o meu plano de saúde negue a cobertura do medicamento?

É possível pleitear na Justiça a cobertura de abatacepte (Orencia) pelo plano de saúde Amil. Para que isso seja possível, tenha em mãos um relatório médico detalhado e um documento contendo a negativa de cobertura por escrito.

 

“O médico da sua confiança, credenciado ou não ao plano de saúde, irá elaborar um relatório clínico explicando mais ou menos o seguinte: qual é a sua doença, o que tem ocorrido com você, quais tratamentos você fez e, claro, porque este medicamento é essencial ao seu tratamento”, detalha o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde.

 

Em muitos casos, ao ser demonstrada a urgência do paciente em fazer uso desse medicamento, o juiz pode fazer a concessão de uma liminar. A liminar faz com que, mesmo antes do final do processo, o plano de saúde realize a cobertura do tratamento.

 

Por esse motivo, é importante demonstrar a urgência e os riscos que o paciente sofre caso não faça uso o quanto antes da medicação. Confira mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:

Como a Justiça se posiciona sobre o tema?

A Justiça frequentemente se mostra favorável à liberação de medicamentos fora do Rol da ANS ou que não preenchem suas Diretrizes de Utilização Técnica. Acompanhe uma dessas milhares de decisões sobre o tema:

 

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Autor diagnosticado com artrite reumatoide. Prescrição médica para o medicamento (abatacepte) a ser administrado por via intravenosa. Recusa de cobertura baseada em exclusão dos procedimentos do rol da ANS. Sentença que julgou procedente a ação. Insurgência de ambas as partes. Doença não excluída do contrato. Droga prescrita por profissional habilitado e que visa ao tratamento do autor. Recusa abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada. Hipótese de incidência da Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo. Precedentes. Honorários sucumbenciais fixados com base no valor da causa, à luz do artigo 85, §3º, do NCPC. Sentença reformada em parte. Recurso da ré negado e provido em parte o recurso do autor.

 

Note que a decisão destaca a abusividade da negativa, pois “coloca o consumidor em desvantagem exagerada”. Os tribunais, inclusive, não costumam considerar se é um medicamento de alto custo ou mesmo um tratamento off label (não previsto na bula).

 

Havendo expressa indicação médica e registro na Anvisa, a cobertura de medicamentos como o abatacepte (Orencia) pelo plano de saúde Amil ou de outra operadora é obrigatória e a negativa de cobertura é considerada prática abusiva!

Entre em contato e tire suas dúvidas

O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde está familiarizado com casos envolvendo erro médico ou odontológico, cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

 

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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