Denosumabe (Prolia®): plano de saúde Sul América deve custear

Denosumabe (Prolia®): plano de saúde Sul América deve custear

Pacientes com indicação de uso para Prolia® devem ter acesso ao medicamento pela Sul América. Caso o plano de saúde negue a cobertura, a Justiça pode garantir acesso ao tratamento, via ação judicial com pedido de liminar.

 

 

O Prolia® – como a substância denosumabe é chamada comercialmente – é encontrado na dosagem de 60 mg/ml por embalagem com 1 seringa para aplicação injetável. A Justiça tem confirmado que esse remédio deve ser custeado pelo plano de saúde Sul América. Saiba como!

 

Preço do denosumabe e sua indicação de uso em bula

A bula indica o denosumabe para Osteoporose em homens e mulheres na fase de pós-menopausa, perda óssea em pacientes submetidos a tratamentos de câncer de próstata ou mama com diminuição hormonal, Osteoporose associada à terapia sistêmica com glicocorticoides.

 

Além das indicações em bula, à critério médico pode ser indicado em tratamentos off label (fora da bula). O preço do denosumabe (Prolia®) no Brasil pode chegar a chegar a R$1.100,00. Sendo, para muitos pacientes, um medicamento de alto custo.

 

O que a Sul América aponta para negar o denosumabe?

Os motivos mais comuns apontados pela Sul América para recusar a solicitação de custeio do denosumabe são a falta do medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou que o medicamento é de uso off label.

 

Essas alegações do plano acabam sendo consideradas ilegais, uma vez que a legislação prevê o fornecimento de medicamentos registrados pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). O Rol da ANS e suas Diretrizes são inferiores a ela.

 

O que a Justiça diz sobre o custeio do denosumabe pela Sul América?

Quando há prescrição médica, o custeio do denosumabe pela Sul América deve ser feito, já que existe registro sanitário pela Anvisa. A ação judicial poderá ser, portanto, o meio mais eficaz e rápido para acessar o denosumabe pelo plano de saúde Sul América.

 

Aos juízes, não importam quais justificativas o plano de saúde utilizou para negar a medicação, conforme se percebe na decisão transcrita a seguir.  

 

Apelação Cível – Plano de Saúde – Tratamento de neoplasia maligna de mama e de osteoporose – Correta a determinação de compelir a operadora de plano de saúde a custear o tratamento médico da autora com a droga Denosumabe (Prolia) – Abusiva glosa da seguradora em custear o medicamento, sob a alegação de ser tratamento experimental – Dever da ré de custear o medicamento prescrito pela médica especialista que assiste a paciente – Tratamento que se mostra indispensável para garantir o prolongamento ou mesmo as chances de vida da paciente – Aplicação das regras do CDC – Predominância do direito à vida sobre cláusulas contratuais que se apresentam como abusivas ao fim social do contrato. Recurso desprovido.

 

O que o paciente precisa fazer é solicitar um bom relatório clínico ao médico enfatizando as razões da escolha desse tratamento e porque ele é fundamental ao caso específico. Os juízes consideram a prescrição médica mesmo que seu médico não esteja credenciado ao plano. 

 

O que a Lei determina em um caso como esse?

A legislação obriga que o plano de saúde, seja Sul América ou qualquer outro, deve custear o denosumabe, uma vez que há registro do medicamento pela Anvisa. Nesse sentido, qualquer justificativa de recusa do plano se torna ilegal.

 

“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, detalha o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.

 

Portanto, havendo recomendação médica, não há razão plausível para que o plano de saúde negue o denosumabe a você. Acionar a Justiça poderá conceder acesso rápido a todo o seu tratamento através de uma única ação.

 

O que fazer para conseguir o remédio?

Muitos pacientes solicitam a reanálise, mas isso não costuma ser eficaz. A ação judicial poderá ser o melhor caminho para obter o denosumabe pela Sul América. Com o relatório médico e a recusa por escrito, é possível obter o medicamento antes do final do processo.

 

Essa ação pode ser feita com um pedido de liminar, que é uma decisão antecipada e de urgência. A liminar, geralmente, é analisada e concedida pelos juízes em até 48 horas, e, em até 15 dias é possível ter o fornecimento do remédio.

Hhá muitas ações que já concederam o acesso ao denosumabe pela Sul América rapidamente. O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde pode tirar suas dúvidas sobre a cobertura de medicamentos, casos dereajuste abusivo, erro médico ou odontológico, entre outros.

 

Não importa se o seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro.

 

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