Plano de saúde coletivo deverá custear exame de cápsula endoscópica
Uma paciente beneficiária de plano de saúde coletivo teve negada a realização do exame de cápsula endoscópica sob a alegação do plano de saúde de que o procedimento não está previsto no rol da ANS e, portanto, não poderia custeá-lo.
Contudo, o advogado e especialista em direito da saúde, Elton Fernandes afirma que "Todas as doenças listadas no Código CID devem ser custeadas pelo plano de saúde, como determina a lei, não importando se consta ou não no rol da ANS, já que esta lista é meramente exemplificativa, não contendo todos os procedimentos possíveis.
Dessa forma, sempre que o médico estiver investigando uma doença ou mesmo buscando o tratamento de uma doença já instalada no organismo do paciente, o plano de saúde deve custear o exame indicado, ainda que tal exame não esteja no rol de procedimentos da ANS.
Acompanhe decisão e veja que a Justiça tem determinado pelo custeio de exames e procedimentos:
Os documentos que instruem a exordial comprovam que a autora apresente problemas gástricos sendo indicada a realização avaliação de cápsula endoscópica para o correto diagnóstico (fls. 23/24).Consoante pacífica jurisprudência, o fato de um tratamento não estar previsto na lista de procedimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar, por si só, não justifica a negativa de cobertura. Este entendimento está cristalizado na Súmula nº 102 do Tribunal de Justiça local,in verbis:Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Evidencia-se, portanto, a probabilidade do direito invocado pela autora.Há risco da ocorrência de dano irreparável, visto que o mal que a acomete aparenta ser grave, sendo necessária a imediata realização do exame para o devido diagnóstico para início o quanto antes do tratamento adequado.Em assim sendo, preenchidos os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil,concedo a tutela provisória requerida e determino que a parte ré, em 10 (dez) dias, custeie e autorize a realização do exame de cápsula endoscópica, conforme prescrição médica de fl. 24, sob pena de multa diária de R$ 250,00 (duzentos e cinquenta reais), até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais)
O paciente que precisa do exame e tiver negado este direito pelo plano de saúde deve procurar advogado especialista no tema e, ainda, mesmo que o paciente já tenha custeado tal exame, será possível requisitar na Justiça o ressarcimento do valor, explica advogado.
Assim, paciente que precisar do exame de cápsula endoscópica e não tiver tal direito garantido pelo plano de saúde poderá procurar este escritório de advocacia com urgência a fim de buscar tal direito na Justiça, o que poderá ser garantido em 48 horas, como é de costume.
O Escritório de Advocacia Elton Fernandes é especializado em ações junto aos planos de saúde. Nossos advogados são especialistas na área da saúde e para maiores informações, entre em contato com nosso escritório através do telefone (11) 3141-0440, ou pelo Whatsapp (11) 97751-4087.