O Oncotype DX é um exame indicado para mulheres com câncer de mama - especialmente mulheres na pré-monopausa ou pós-menopausa - a fim de planejar o tratamento, avaliar a chance de recidiva do tumor e a necessidade de realização de tratamento com quimioterapia, por exemplo.
Tecnicamente, o Oncotype DX® é um teste que avalia o perfil molecular de um tumor de mama individual, estimando o risco de recorrência em 10 anos.
O teste consiste na análise de 21 genes por RT-PCR, 16 dos quais relacionados ao tumor acrescidos de cinco genes de referência.
Estudos mostram que o exame é eficaz, principalmente, em pacientes com câncer de mama em estágio inicial, como o câncer de mama em estágio I ou II, com receptor de hormônio positivo, HER2-negativo, sem acometimento dos linfonodos.
Existem também versões do Oncotype DX para câncer de próstata e câncer de cólon, que ajudam a prever o prognóstico e guiar as decisões de tratamento.
E a Justiça tem determinado que as operadoras custeiem o exame em processos de todo o país.
Isto porque a cobertura do Oncotype DX é, inclusive, vantajosa ao plano de saúde, já que estimativas dão conta de que ao menos 25% das mulheres submetidas ao exame não precisaram se submeter a quimioterapia.
Apesar disso, é comum as operadoras se recusarem a custear o exame. A principal alegação é a falta de previsão de cobertura no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
No entanto, esta é uma conduta abusiva e ilegal que pode ser revista na Justiça.
Elaboramos um GUIA COMPLETO SOBRE COMO CONSEGUIR O EXAME DE ONCOTYPE DX PELO PLANO DE SAÚDE.
Continue a leitura e veja explicações detalhadas do Dr. Elton Fernandes sobre como lutar por seu direito!
O Oncotype DX é um tipo de exame genético que ajuda a prever a probabilidade de recorrência do câncer de mama em estágio inicial em mulheres após o tratamento.
Ele permite identificar, por exemplo, se a paciente pode se beneficiar da quimioterapia após a cirurgia ou se não necessitará de tratamento adicional.
Através do exame, são analisados 21 genes dentro das células cancerosas para prever o comportamento do câncer.
Com a informação obtida, através de uma classificação conhecida como Recurrence Score, o médico consegue prever a possibilidade de recorrência do câncer nos próximos 10 anos.
Escores mais baixos indicam uma probabilidade menor de recorrência do câncer e a possibilidade de que uma mulher não se beneficiaria de quimioterapia adicional.
Já os escores mais altos indicam uma probabilidade maior de recorrência e uma maior chance de benefício da quimioterapia.
Ou seja, o Oncotype fornece informações de extrema importância para que o médico possa decidir a forma de realizar o tratamento.
Médicos têm indicado o exame Oncotype DX para mulheres com câncer de mama invasivo no estágio I, estágio II e estágio III. O teste é prescrito quando o câncer é positivo para receptor de estrogênio e HER 2-negativo.
Há casos, por exemplo, em que a paciente foi diagnosticada com um câncer de mama não invasivo ou com o carcinoma ductal in situ - também conhecido como carcinoma intraductal (DCIS) -, e também houve elegibilidade ao exame Oncotype.
Assim como há casos onde as especificidades técnicas do caso levam o profissional a recomendar o exame (por exemplo, pacientes com linfonodo negativo, pacientes na pós-menopausa ou com idade superior a 50 anos com até dois linfonodos positivos).
Recentemente, uma revisão sistemática da literatura demonstrou que os resultados do Oncotype DX tendem a ser muito mais elevados em pacientes com mutação de BRCA, sobretudo nos casos de mutação do BRCA1.
É o médico quem pode avaliar a indicação e decidir se a paciente está ou não recomendada para o exame Oncotype DX.
E a chance de obter o custeio do exame ou reembolso pelo plano de saúde é a mesma em todos esses casos, conforme explica o advogado Elton Fernandes.
O Oncotype DX pode custar de R$ 13 mil a R$ 18,5 mil.
Ou seja, estamos falando de um exame de alto custo, cujo preço está fora do alcance financeiro da maior parte da população.
Por isso, sua cobertura pelo plano de saúde pode ser a única alternativa para pacientes com câncer de mama, de próstata e cólon.
Sim. Havendo recomendação médica que justifique a necessidade do exame, é dever do plano de saúde custear a realização do Oncotype DX.
Esse dever decorre da lei e, desse modo, mesmo fora do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), é possível obter a cobertura do exame.
Inclusive, há centenas de casos onde este dever foi confirmado pela Justiça.
O Oncotype DX é realizado em alguns laboratórios no Brasil, tal como o Laboratório Fleury, onde o preço do exame chega a R$18.500,00.
O Fleury, por exemplo, é credenciado a muitos planos de saúde. Mas, independentemente do credenciamento, é um dever do plano de saúde pagar o exame, mesmo que não tenha um local credenciado que realize o Oncotype DX.
Sempre que houver recomendação médica fundamentada na ciência para a realização do exame, o plano deve cobrir o Oncotype DX.
Cada dia é mais comum que médicos, sobretudo os que não são credenciados ao plano de saúde e vinculados a grandes hospitais, prescrevam a necessidade do exame.
Isto porque o Oncotype oferece um diagnóstico molecular que analisa a biologia individual de um tumor, permitindo desta forma customizar o tratamento para aquela pessoa.
"Para a paciente, a realização do exame de Oncotype pode tornar o tratamento melhor planejado e, inclusive, descobrir ser desnecessária a realização da quimioterapia. Ou seja, o exame é excelente para a mulher, mas também é bom ao plano de saúde que poderá se ver livre de custear um tratamento caro e desnecessário se o resultado do exame Oncotype DX indicar ao médico a desnecessidade de indicação do procedimento. Se uma em cada 10 mulheres não tiver indicação de tratamento, o custo do exame já se pagou ao plano de saúde", destaca Elton Fernandes.
Contudo, o resultado do exame não importa para definir a cobertura do plano de saúde.
Ou seja, o que determina o custeio do exame é a indicação do médico e não o resultado do exame de Oncotype.
Mesmo que o resultado indique que a mulher deve realizar tratamento quimioterápico, por exemplo, isto em nada influencia no dever de cobertura do plano de saúde.
Todos os planos de saúde devem custear o exame Oncotype, sem exceção, basta que o contrato tenha cobertura na segmentação ambulatorial.
Os planos de saúde são vendidos por segmentação com cobertura "ambulatorial", "hospitalar", "obstétrica" e "odontológica".
A lei obriga o plano de saúde com cobertura "ambulatorial" a custear exames imprescindíveis ao melhor diagnóstico clínico para estabelecer o tratamento adequado que cause o menor sofrimento e os melhores resultados.
Bem por isto, o exame Oncotype deve ser custeado pelos planos de saúde. Não importa se seu contrato é com a Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Santa Helena, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, APS, São Francisco, Assim, Hap Vida ou qualquer outra operadora.
Sim, você pode ter a cobertura do Oncotype mesmo que seu plano de saúde seja básico.
A categoria do plano de saúde não interfere no direito ao exame de Oncotype.
O que muda de um plano para o outro é a rede credenciada, o eventual valor de reembolso, a solidez da empresa e o preço da mensalidade.
Mas a lei é igual para todos os planos de saúde em relação à cobertura de procedimentos e tratamentos.
Uma pessoa tem o plano de saúde X e irá realizar eventual tratamento no Hospital A, e a outra tem o plano de saúde Y e irá realizar tratamento no Hospital B, mas não pode existir diferença de tratamento entre pacientes.
Isto também não tem qualquer relevância. A empresa onde a pessoa trabalha ou, eventualmente, é dependente não tem qualquer participação no processo.
A ação é movida por quem fará o exame contra o plano de saúde, sempre. Não há intervenção de outros na ação judicial.
Há duas possibilidades para buscar resolver o problema em relação à cobertura do exame Oncotype DX pelo plano de saúde:
1) Ingressar com ação judicial com pedido de liminar, via um advogado especialista em plano de saúde, e requerer que o plano de saúde custeie o exame diretamente. Antecipadamente, em geral no Laboratório Fleury ou em centros hospitalares que já recebem o material, como o Sírio e o Einstein, por exemplo. Neste caso, o consumidor não precisa pagar o exame, pois isto seria obrigação do plano de saúde, e a liberação costuma ser rápida, como explicaremos adiante;
2) Se você decidir pagar pelo exame, o ideal é que faça a solicitação ao plano de saúde para cobertura, tenha a negativa e, depois, poderá entrar com ação para buscar o reembolso pelo plano de saúde. Vale lembrar que o preço do Oncotype pode chegar a R$18.500,00. Mas há decisões judiciais em todo Brasil determinando o ressarcimento pelo plano de saúde, sendo que esse processo tramita de forma inteiramente eletrônica e todo o atendimento pode ser feito on-line.
O exame de Oncotype DX pode ser pago pelo plano de saúde mesmo fora do rol de procedimentos da ANS.
Cabe reforçar que o exame se mostra vantajoso não apenas à paciente, mas também ao plano de saúde que, eventualmente, não terá que custear quimioterapia, por exemplo, se o Oncotype mostrar a que não há necessidade de realizar este tipo de tratamento, como lembra o advogado Elton Fernandes.
Apesar de a ANS, até o momento, não ter incluído o Oncotype DX em seu rol de procedimentos, é possível obter a cobertura do exame pelo plano de saúde.
O Rol de Procedimentos da ANS contém apenas alguns dos exames que o plano de saúde deve cobrir, e não todos.
Além disso, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que o rol da ANS pode ser superado sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
Portanto, com uma prescrição médica fundamentada, você pode recorrer à Justiça para obter a cobertura do exame, caso a operadora se recuse a custeá-lo alegando falta de previsão no rol da ANS.
O rol da ANS tem sido visto pela Justiça como um mero catálogo, uma referência do que os planos de saúde devem custear prioritariamente. E não pode ser confundido com "tudo o que os planos de saúde devem cobrir".
Desta forma, embora o exame Oncotype não esteja presente no rol da ANS, o paciente pode conseguir na Justiça o direito à cobertura do exame.
É um grande negócio negar direitos dos consumidores, pois as operadoras sabem que poucos segurados irão à Justiça exigir o ressarcimento ou a cobertura direta do Oncotype DX.
Por isso, as operadoras de saúde se escondem atrás do rol da ANS.
E, por vezes, se utilizam desse argumento para negarem o procedimento aos pacientes, mas essa prática é ilegal e, consequentemente, abusiva.
Sim, há uma ampla jurisprudência sobre o tema, como mostram algumas decisões abaixo referentes ao exame Oncotype DX:
"(...) Com efeito, o exame Oncotype DX foi solicitado para identificar a necessidade, ou não, da realização de quimioterapia para evitar a recidiva da doença, descabendo a negativa de cobertura não só por não constar do rol da ANS como também diante da irrelevância de o procedimento ter sido realizado no exterior. Isso porque a recorrente não aponta a ineficácia do procedimento tampouco indica à segurada a possibilidade de realização do exame na rede credenciada, limitando-se a dizer que não está obrigada a custear a realização de exames fora do território nacional.
Ora, diante da finalidade do contrato, que é assegurar a vida e a saúde da segurada, impõe-se reconhecer que a paciente não pode ser privada da realização de exame para aferição da eficácia, ou não, do invasivo tratamento quimioterápico, apenas sob o argumento de ausência de cobertura contratual. Acertada, pois, a determinação de custeio, pela ré, do exame denominado Oncotype DX, sobretudo em razão da inquestionável sobreposição do direito a vida, direito fundamental consagrado na Constituição Federal, em relação ao interesse patrimonial. (...)"
Em outra decisão judicial sobre o exame Oncotype, a Justiça assim entendeu:
"Obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela antecipada. Comprovação técnica da necessidade e utilidade do tratamento pretendido (Oncotype DX). Análise da cláusula contratual que exclui procedimentos e materiais que deve ser feita pelo juiz da causa. Presença dos requisitos para a concessão da tutela antecipada. Astreintes majoradas para R$80.000,00 ao dia ante a notícia de descumprimento. Multa diária que comporta redução para R$30.000,00, limitada até 15 dias. Recurso provido em parte."
Há centenas de outras decisões onde juízes mandaram os planos de saúde pagar o Oncotype DX. Confira:
"Plano de saúde - Deferimento da tutela antecipada para obrigar a ré a custear a realização de exame prescrito pelo médico que assiste a autora - Inconformismo - Desacolhimento - Prescrição médica para realização do exame "Oncotype DX" - Alegação de inexistência de pedido administrativo - Irrelevância - Presença dos requisitos do art. 273 do Código de Processo Civil - Autora que foi diagnosticada com carcinoma invasivo de mama direita - Proteção do direito à saúde e à vida -Negativa que pode tornar irreversível o estado de saúde da agravada - Multa diária - Valor fixado que não se mostra exorbitante e atende aos princípios da razoabilidade/proporcionalidade -Decisão mantida - Recurso desprovido."
"PLANO DE SAÚDE NEGATIVA DE COBERTURA, PELA RÉ, DO EXAME ONCOTYPE DX E DO PROCEDIMENTO DE QUIMIOTERAPIA EM NOSOCÔMIO ESCOLHIDO PELA AUTORA, ABUSIVIDADE CONSTATADA APENAS EM RELAÇÃO AO CUSTEIO DO EXAME, POR FALTA DE ALTERNATIVAS PARA IDENTIFICAR O MELHOR TRATAMENTO PARA A APELANTE SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA PARA O FIM DE DETERMINAR O CUSTEIO INTEGRAL APENAS DO EXAME ONCOTYPE DX, DE ACORDO COM O VALOR APRESENTADO."
Nesta decisão tivemos uma negativa do plano de saúde em custear o exame Oncotype sob a alegação de ausência do rol de procedimentos da ANS.
Veja o que a Justiça determinou:
Plano de Saúde – Obrigação de fazer – Negativa de reembolso de exames denominado Oncotype DX, realizado em caráter de urgência, a paciente portador de câncer de mama, sob a alegação de exclusão contratual expressa para procedimento que não conste no rol da ANS – Abusividade reconhecida – Sentença condenatória mantida – Recurso desprovido.
Não necessariamente, pois esta ação pode ser elaborada com pedido de liminar.
Entenda que a regra geral de um processo é que você conquiste seu direito ao final da ação.
Contudo, em casos como de uma mulher com câncer de mama, por exemplo, não há condição de esperar longos meses até o final de um processo para que se possa conseguir um exame tão essencial ao tratamento.
Por isso, esse tipo de ação é feita com pedido de liminar, também conhecida como tutela de urgência, que antecipa a análise do juiz.
Em outras palavras, esta é uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode permitir a realização do exame de Ocotype enquanto tramita o processo judicial, de modo que você não tenha que esperar até o final da ação para conseguir o exame de Oncotype.
Normalmente, os pedidos do Estado de São Paulo são analisados pelos Tribunais em 48 horas.
Mas, claramente, esse período de análise poderá alterar nas regiões mais afastadas de São Paulo.
Porém, esse tempo não costuma passar de alguns dias.
Confira, no vídeo abaixo, como funciona a liminar:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Poder, pode. Talvez só não compense, mas é compreensível a angústia e a urgência.
Lembre-se, contudo, que o ideal é que você tenha solicitado e que tenha a negativa do plano de saúde, além da prescrição médica e da nota fiscal de pagamento.
O preço do exame Oncotype DX ainda é proibitivo para boa parte dos pacientes.
Mas, como já dissemos, é possível ao paciente ingressar com ação judicial com pedido de tutela antecipada de urgência (liminar) a fim de que haja cobertura imediata do exame, sem que o paciente precise pagar os custos para depois ser ressarcido.
O entendimento mais prevalecente é que você possui 10 anos para ingressar na Justiça, mas não é ideal esperar muito tempo.
Aconselhamos que você não deixe ultrapassar mais de 3 anos, a fim de aumentar sua chance de reembolso do exame de Oncotype, integralmente.
O reembolso pode ser obtido até em casos onde a paciente não pediu previamente a autorização do exame pelo plano de saúde, mas é sempre melhor fazer a solicitação antes e ter a negativa em mãos.
Abaixo, temos o exemplo de uma decisão judicial que condenou a operadora a ressarcir uma paciente que realizou o exame Oncotype de maneira particular e solicitou ao plano de saúde o reembolso do valor:
PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE EXAME PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ONCOTYPE. NEGATIVA INDEVIDA. Insurgência da ré contra sentença de procedência. Expressa recomendação de realização do exame Oncotype DX para tratamento de câncer de mama. Exame que foi primordial para prevenir a realização de quimioterapia. Negativa em decorrência de não constar o procedimento no rol da ANS. Conduta abusiva diante da expressa recomendação médica. Súmulas 95 e 102 deste Tribunal. Precedentes. Sentença mantida. Recurso desprovido.
Em outra jurisprudência sobre o Oncotype, a Justiça assim decidiu:
"O laudo médico apresentado pela autora corrobora sua versão na medida em que demonstra a necessidade da realização do exame ONCOTYPE DX (ID 8518878). Assim é o caso de fazer incidir a Súmula 211-TJRJ, in verbis: "havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização".
Quanto ao pedido de restituição dos valores despendidos, entendo que assiste razão à parte autora, eis que não há nos autos qualquer documento capaz de elidir a obrigação da ré em efetuar o reembolso, sendo certo que a autora apresentou todos os documentos a que teve acesso. Assim, caberá à ré restituir à autora o valor de R$ 15.000,00. Pelo exposto, JULGO EXTINTO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO E PROCEDENTE O PEDIDO, nos termos do artigo 487, I do Código de Processo Civil, para condenar a ré ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) pelos danos materiais causados a ser corrigido monetariamente a contar do desembolso e acrescido de juros legais a contar da data da citação."
Mais algumas decisões positivas aos consumidores:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – Ação de obrigação de fazer c.c. obrigação de pagar – Plano de saúde - Indeferimento da tutela de urgência para obrigar a ré ao custeio integral de todos os recursos humanos e materiais necessários ao pagamento das despesas com procedimento ao autor – Decisão acertada – Ausência dos requisitos do art. 300 do CPC – Procedimento já realizado – Falta de prova de inviabilidade financeira da ré – Recurso não provido.
OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – AUTORA PORTADORA DE CÂNCER DE MAMA - NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME ONCOTYPE DX POR NÃO FAZER PARTE DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - INADMISSIBILIDADE - ROL DOS EXAMES COBERTOS QUE NÃO É TAXATIVO, POSTO QUE O CONSUMIDOR NÃO PODE SER PRIVADO DOS AVANÇOS DA MEDICINA, SOB PENA DE VIOLAÇÃO DA FINALIDADE DO CONTRATO – SÚMULA 96 DESTE EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO;
Não, esqueça isto!
Nenhum plano de saúde age desta forma e, se o fizesse, caberia nova ação, agora também por danos morais.
O plano de saúde não pode cancelar seu contrato, salvo em caso de fraude ou inadimplência maior que 60 dias. E até isto, em alguns casos, é possível rever.
Portanto, não tenha receio de retaliação e exerça seu direito de buscar a cobertura do Oncotype DX pelo plano de saúde.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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Sim, nosso escritório está sediado em São Paulo, mas elaboramos ações em todo o Brasil.
Como os processos tramitam de forma eletrônica em todo país, não precisamos mais estar no local físico do fórum para elaborar uma ação judicial.
Desse modo, também podemos atender online por qualquer aplicativo, ingressando com ação judicial em qualquer localidade.
Temos ações judiciais sobre o Oncotype em estados como São Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, Paraná, Espírito Santo, Rondônia, Mato Grosso, Sergipe, Pernambuco, entre outros tantos.
É importante lembrar também que este tipo de processo contra plano de saúde não costuma ter audiência.
Portanto, a paciente não precisa se preocupar em ter que comparecer ao fórum, pois isto costuma ocorrer apenas quando há necessidade de ouvir testemunhas, o que em geral não é o caso neste tipo de processo.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde tem ampla experiência em ações que visam a liberação de exames, como o Oncotype DX, pelos planos de saúde. Você pode conhecer um pouco mais sobre nossos profissionais e nossa equipe clicando aqui.
Se seu plano de saúde recusou qualquer procedimento ou tratamento, fale conosco. Para falar com um dos nossos especialistas, você também pode enviar um e-mail para [email protected].
Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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