Uma ação contra plano de saúde que nega internação é uma das principais soluções para uma prática comum dos planos de saúde e que afeta os beneficiários quando mais necessitam de atendimento, especialmente em situações de urgência e emergência. A justificativa para a negativa, em boa parte dos casos, é o cumprimento da carência contratual.
O plano de saúde está certo? Você deve pagar pela internação ou se dirigir ao SUS (Sistema Único de Saúde) para ter o atendimento necessário? A resposta é não! O advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde, garante que você tem direito, assegurado em lei, ao atendimento com cobertura integral do plano de saúde.
Para falar sobre o assunto, a equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde preparou este artigo respondendo algumas dúvidas como:
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O que é a carência contratual e qual seu direito?
Antes de falarmos sobre ação contra plano de saúde que nega internação, é preciso entender o que são as carências contratuais e como elas podem ser aplicadas pelos planos de saúde. O advogado Elton Fernandes esclarece que é lícito ao plano de saúde imputar carências para a utilização dos serviços contratados, como consultas, exames, internações e cirurgia.
As principais carências são: 24 horas para urgência e emergência, seis meses para internações e cirurgias programadas e 24 meses para doenças pré-existentes declaradas. Contudo, nos casos em que o consumidor tem um grave problema de saúde, por ter sofrido um acidente ou ter um processo clínico inesperado, como apendicite, e depende do atendimento médico de urgência ou emergência, a carência prevista no contrato não pode ser utilizada pelo plano de saúde.
No entanto, isso não é o que acontece na prática. Com o argumento de que o paciente está em carência, os planos de saúde negam a cobertura para internações em atendimentos de urgência e emergência que acontecem antes dos primeiros 180 dias de contrato.
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) permite este tipo de conduta. No site da ANS consta a seguinte orientação: “em situações de emergência, o atendimento durante os períodos de carência pode ser limitado às primeiras 12 horas. É uma decisão do plano de saúde estender ou não este prazo”.
No entanto, conforme reforça o advogado Elton Fernandes, a posição da ANS não afasta a cobertura legal. “Diz a lei que, em todo de urgência ou emergência, o consumidor tem direito de atendimento integral em 24 horas”, explica o especialista.
A Justiça entende que em casos de urgência ou emergência o período de carência é reduzido para 24 horas, sendo incabível a proibição do procedimento ao paciente. “Uma vez que um dia após ter contratado o plano de saúde, tal direito estará sempre garantido a todos e não pode ser limitado de nenhuma forma, devendo haver cobertura integral enquanto houver necessidade”, detalha o advogado Elton Fernandes.
O especialista lembra, ainda, que a urgência ou emergência é atestada pelo médico de confiança do paciente. “Se seu médico atestou que o seu caso clínico é uma urgência ou uma emergência, é dever do seu plano de saúde fazer a cobertura da internação de forma integral, não pode recusar o atendimento ou, então, limitar, como muitos planos de saúde têm feito, às primeiras 12 horas”, afirma Elton Fernandes.
Ao receber a negativa do plano de saúde para a internação em urgência e emergência, você pode recorrer à Justiça e entrar com uma ação contra plano de saúde que nega internação para garantir que o plano de saúde seja obrigado a cobrir o atendimento integral.
Os tribunais têm considerado abusivas as condutas das empresas de plano de saúde ao negarem cobertura às internações de urgência e emergência após cumprido o prazo de carência de 24 horas, por entender que representam uma afronta ao dever de boa-fé, ao CDC (Código de Defesa do Consumidor) e à própria Lei dos Planos de Saúde.
Um exemplo é o TJ-SP(Tribunal de Justiça de São Paulo), que editou a Súmula1 103, na qual diz: "É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na lei 9.656/98".
Segundo o advogado Elton Fernandes, o ingresso na Justiça pode ser feito com o paciente ainda internado. Basta acionar um advogado especialista em Direito da Saúde para mover uma ação judicial contra o plano de saúde, com pedido de liminar, a fim de garantir a cobertura ao assegurado no curso da internação.
“A liminar é uma decisão que pode permitir, por exemplo, que a Justiça determine de imediato a quebra da carência, garantindo que o consumidor continue internado e realize todo
o tratamento médico”, completa.
E, caso você tenha sofrido uma cobrança hospitalar, por exemplo, por causa de uma carência que a operadora não quis cobrir, é possível mover uma ação contra seu plano de saúde para determinar que ele pague a conta diretamente ao hospital, sem que você tenha que arcar com qualquer custo.
“Muito cuidado, se você sabe que o hospital está lhe cobrando uma conta hospitalar, não deixe de agir contra seu plano de saúde, porque os hospitais, muitas vezes, quando percebem que o paciente não adotará nenhuma providência, terminam processando o paciente”, alerta o advogado.
O que acaba sendo muito mais oneroso a você, ressalta o advogado. “Ter um processo contra você é, de todo, indesejável, sobretudo quando você poderia ter movido uma ação contra seu plano de saúde e determinado que ele pagasse essa conta ao hospital”, completa.
Se você está sendo vítima deste tipo de conduta pelo plano de saúde, procure ajuda especializada para buscar na Justiça a cobertura a qual tem direito. “Fale sempre com um advogado especialista em ação contra planos de saúde, que tenha profundo conhecimento em Direito à Saúde, para que você possa sanar suas dúvidas e, claro, entender melhor seu direito”, aconselha Elton Fernandes.
Além da negativa de internação em casos de urgência e emergência, os planos de saúde frequentemente cometem outras práticas abusivas contra os segurados.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui uma equipe jurídica que é formada por especialista em ações contra planos de saúde, processos contra o SUS, indenizações em casos de erros médicos e odontológicos e ações contra seguros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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